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符菊律师代理原告胜诉,保险公司格式条款败诉

责任编辑:system发表时间:2018-05-24

海南省海口市中级人民法院

民事判决书

(2013)海中法民二终字第320号


上诉人(原审原告):盘某,男,1982年12月14日出生,汉族,住海南省屯昌县某某农场。

委托代理人:符菊,海南国岛律师事务所律师。

委托代理人:邴长莹,海南国岛律师事务所实习律师。

上诉人(原审被告):中国平安财产保险股份有限公司海南分公司。住所地:海口市国贸大道2号海南时代广场12楼及18楼B室及一层西侧。

负责人:陈青松,副总经理。

委托代理人:伍文娘,该公司职员。

上诉人盘某与上诉人中国平安财产保险股份有限公司海南分公司(以下简称平安保险公司)保险合同纠纷一案,不服海口市龙华区人民法院(2013)龙民二初字第84号民事判决,向本院提起上诉。本院受理后,依法组成合议庭对本案进行了审理,现已审理终结。

原审判决查明,盘某是海南天然橡胶产业集团股份有限公司中坤分公司的职工。2010年9月18日,海南天然橡胶产业集团股份有限公司中坤分公司为盘某向平安保险公司提出投保,平安保险公司同意承保,并出具中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险保险单一份,被保险人为盘某,保险期限自2010年9月18日零时起至2011年9月17日23:59:59止,保险项目为意外伤害身故和残疾,保险金额为100000元。保险合同约定,在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的,保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金,如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。2010年11月21日,盘某在黄岭农场牛坡园队橡胶园意外跌伤。当天,盘某到海南农垦黄岭医院治疗一天,医院诊断为坐骨肌痛。2012年1月4日,盘某到武警海南总队医院住院治疗15天,医院诊断为双侧股骨头缺血性坏死。2012年3月5日,盘某向平安保险公司申请理赔。2012年5月15日,平安保险公司委托海南医学院法医鉴定中心对盘某的伤残进行鉴定。经该鉴定中心鉴定盘某的伤残等级为五级伤残。2012年12月10日,盘某以平安保险公司拒不理赔为由,向原审法院提起民事诉讼。

原审法院认为,2010年9月18日,海南天然橡胶产业集团股份有限公司中坤俞公司为盘某购买了中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险保险单一份,该合同系双方真实意思表示,为合法有效合同。根据平安保险意外伤害保险条款约定,盘某作为被保险人如遇意外伤害事故,平安保险公司即应支付意外伤害残疾保险金。由于盘某在黄岭农场牛坡园队橡胶园意外跌伤,属于意外伤害事故,故平安保险公司应承担保险赔偿责任。盘某的伤残等级为五级伤残,依照平安保险意外伤害保险条款所附《给付表》计算,平安保险公司应给付盘某残疾保险金20000元(100000元×20%)。盘某提出的超出该残疾保险金的请求,没有事实和法律依据,不予支持。平安保险公司称盘某的伤残不是意外伤害所致,由于平安保险公司没有提供证据证明,故平安保险公司此项辩解,不予采纳。

依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定,判决如下:

一、限平安保险公司在本判决发生法律效力之日起十日内支付盘某残疾保险金20000元;

二、驳回盘某的其他诉讼请求。本案适用简易程序审理减半收取受理费1150元,盘某负担920元,平安保险公司负担230元。

盘某上诉称:原审判决认定事实错误,审查和认定证据及分配举证责任不符合法律规定,适用法律不当。

一、原判决认定事实错误。原审判决认定:“保险合同约定,在保险期内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾人之一的,保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金,如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残痪鉴定,并据此给付残疾保险金。

(一)保险合同并未有这方面的约定,也未有保险业务员向其释明或特意解释过;

(二)《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》只是《平安团体意外伤害保险条款》的一部分内容,而《平安团体意外伤害保险条款》并非保险合同上的内容,该保险条款是平安保险公司单方面制定并在庭审时才出示的证据,并非双方当事人协商确定,也没有盘某签名确认,所以,该条款中的内容并非盘某的真实意思表示,其内容是平安保险公司的单方意思;

(三)该保险条款中有多处责任免除条款违反了《合同法》第十三条、第三十二条、第三十九条、第四十条和《保险法》第十七条、第十九条、第四十六条的规定,由于平安保险公司未向盘某提供上述保险条款的格式条款,也未向盘某一方明确告知免除保险人责任的条款,并且相关条款违反了法律规定,因此上述保险条款并不是全部合法有效,相关条款由于违反法律规定对盘龙一方也不具备约束力;(四)投保时平安保险公司仅与盘某的单位接洽,盘某全程末参与也未知情,投保单上面的内容无法确定投保人收到“保险条款’’,而且该投保单上的内容全部是保险公司制定的格式条款。如果认定《平安团体意外伤害保险条款》是合同的重要组成部分,则应由平安保险公司举出明确证据证明其确实已交付条款并由对方签收。(五)投保人是否收到保险条款,应由平安保险公司举证证明。一审法院对上述事实的推理缺乏逻辑性和法律依据,是错误的。二、原判决对盘某一审请求的支付意外伤害保险金100000元的诉请不予支持,属于适用法律错误。根据《保险法》第十七、第十九条、第三十条规定,保险人提供格式条款的,应向投倮人说明具体内容,如果没有说明或者重点提示,则该条款不产生法律效力。本案中,没有证据证明保险人将格式条款交付给了被保险人,也无证据证明保险人对保险合同中免除保险人责任的条款进行了明确说明或重点提示,因此,本案保险人提供的条款不产生效力。因此,原审法院依据《平安团体意外伤害保险条款》上的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》判决平安保险公司按照五级伤残赔偿盘某2万元保险金是错误的。按照最高院规定人身损害赔偿标准计算残疾赔偿保险金,盘某为农场职工城镇户口,五级伤残等级的人身损害赔偿标准应为220428元。盘某请求的按照保险合同约定赔偿10万元符合法律规定,应予支持。综上所述,原审判决不符合《合同法》和《保险法》的规定,是错误的,故提起上诉,请求:1、撤销原审判决书;2、依法改判并支持盘某在原审中提出的全部诉讼请求,即判令平安保险公司向盘某支付意外伤害保险金100000元;3、判令平安保险公司承担本案全部诉讼费用。

平安保险公司答辩称:其答辩意见与其上诉状意见一致。

平安保险公司上诉称:

一、原审判决违反法定程序,严重影响案件的公正判决。本案在盘某起诉时已远超诉讼时效,盘某在原审的陈述已经证实。盘某诉称其伤害发生之日为2010年11月21日,只是没钱治疗才不住院。一审庭审时,盘某陈述不知道其所在单位已为其购买了意外伤害保险,直到2012年才知道其伤害可以得到保险公司的相关赔付,于是盘某于2012年1月4日在武警海南总队医院住院,在武警海南总队医院发生相关的医疗费后到平安保险公司申请理赔。盘某最早到平安保险公司理赔时间为2012年3月15曰。按照诉讼时效相关法律规定,人身损害诉讼时效1年,伤害明显的,自受伤之日起算。本案诉讼时效应从2010年11月21日起算,2012年3月15日盘某才到平安保险公司处申请索赔,已远超过1年诉讼时效,盘某已丧失本案的胜诉权。

二、原审法院事实认定错误,双侧股骨头缺血性坏死属于疾病范畴,平安保险公司理应责任免除。盘某称其当天门诊治疗,但无门诊病历、发票,无法证明盘某当天的确就诊过,且无病历无法证明盘某主张的残疾与意外之间存在因果关系,盘某应承担举证不能的法律责任。盘某提供其2012年1月4日的第一次住院病历之现病史部分明确记载“患者于1年前无明显诱因下出现双髋部疼痛不适……。”,病历现病史部分是医生经询问患者,根据患者陈述所作的客观性记录,反映的是患者的真实意思表示。本案盘某明确陈述其现残疾并无其他明显诱因造成,即与盘某诉称的意外伤害无因果关系,是本身存在的疾病,且按照医学常理“双侧股骨头缺血性坏死”属于疾病范畴,不可能是由于意外伤害造成的。按照保险合同之平安团体意外伤害保险条款第六条第四款之约定,疾病属于平安保险公司责任免除范围,因此,平安保险公司拒绝赔偿相关损失。原审判决直接认定双侧股骨头缺血性坏死属意外险,严重影响案件的公正判决。

三、本案亦已超理赔时效。盘某所在公司与平安保险公司签订的保险合同之平安团体意外伤害保险条款第五条第二款均明确载明,“保险合同约定,在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险给付比例表》所列残疾之一的,保险人按该表所列给付比例乘议意外伤害保险金额给付残疾赔偿金。如180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾赔偿金。2010年11月21日,盘某在黄岭农场牛坡园队橡胶园意外跌伤。当天,医院诊断为坐骨肌痛。2012年1月4日,盘某到武警海南总队医院住院治疗15天,医院诊断为双侧股骨头缺血性坏死。2012年3月5日,盘某向平安保险公司申请理赔。本案盘某2010年11月21日发生的伤害,2012年1月4日才到武警海南总队医院治疗,2012年5月18日才到海南医学院法医鉴定中心做伤残鉴定,盘某主张理赔的事项明显已远远超过保险合同规定的理赔时效。综上,原审法院违反法定程序,判决不公,特提起上诉,请求:撤销原审判决。

盘某答辩称:

一、本案没有超过诉讼时效,诉讼时效是从权利人知道权利被侵害开始计算,盘某是2012年才知道购买保险公司的保险合同,权利人并不知道自己的权利被侵害,诉讼时效起算之日应从知道权利被侵害开始计算。

二、骨头缺血性坏死并不属于疾病,而是意外跌伤引起的,首先患者陈述是主观陈述,并不是客观事实,医生的诊断也是主观的,并非客观依据,医生记录是矛盾的,如果没有明显的诱因怎么会骨头坏死。患者正处于年轻,如果不是跌伤,不会有该后果,可见骨头坏死跟跌伤有直接关系的。

三、理赔时效属于保险公司作为强势一方单方的格式条款。该格式条款不科学、不客观、不合理,是无效条款。二审期间,双方当事人均无新证据提交。本院二审查明的事实与原审判决查明的事实一致。

本院认为:海南天然橡胶产业集团股份有限公司中坤分公司为盘某等251人向平安保险公司购买了团体意外伤害保险以及附加意钋伤害团体医疗保险,因此盘某作为被保险人,其向平安保险公司理赔,符合法律规定。

一、关于平安保险公司是否应承担保险责任的问题。本案盘某根据海南医学院法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》,主张其构成五级伤残,并请求平安保险公司向其支付残疾保险金10万元。平安保险公司则以双侧股骨头缺血性坏死属于疾病,盘某起诉超过理赔时效、诉讼时效为由,抗辩主张不应支付残疾保险金。对此,本院认为,首先,海南医学院法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》已经认定盘某左股骨头缺血性坏死,属于五级伤残,因此,平安保险公司应根据保险条款的规定承担保险责任,平安保险公司以双侧股骨头缺血性坏死属于疾病,不属于因意外伤害导致的伤残,不应承担保险责任的理由不成立,本院不予支持。其次,由于海南医学院法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认定盘某构成五级伤残的时间是2012年5月15日,因此,盘某于2012年12月10日起诉请求平安保险公司支付残疾保险金并没有超过诉讼时效。平安保险公司抗辩主张盘某起诉超过诉讼时效的理由不成立,本院不予支持。

二、关于平安保险公司应支付的残疾保险金数额问题。本院认为,平安保险公司提交的《平安团体意外伤害保险条款》系其为重复使用而单方拟定的格式合同,该表中附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,根据该表的内容,平安保险公司系根据残疾程度按比例向被保险人赔付保险金。最高人民法院《关于适用中牮人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款’’。据此,应认定本案平安保险公司提交的《平安团体意外伤害保险条款》中关于比例赔付的内容属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明,未作出提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。本案平安保险公司仅是在保险单上注明具体免责条款详见所附条款,但平安保险公司并未举证证明其已经对免责条款履行了明确的说明义务,即其已经向投保人或者被保险人释明了各种伤残等级之间的差异以及赔付的差异,因此,根据以上法律规定,平安保险公司提交的《平安团体意外伤害保险条款》中关于“根据残疾程度按比例向被保险人给付保险金”的条款对盘某不产生法律效力。因此,盘某上诉主张平安保险公司按照保险单中记载的保险金额,向其支付残疾赔偿金10万元符合法律规定,本院予以支持。综上所述,原审判决适用法律和处理结果不当,本院予以纠正。

依照<中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第九条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定,判决如下:

一、撤铛海口市龙华区人民法院(2013)龙民二初字第84号民事判决;

二、限中国平安财产保险股份有限公司海南分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向盘某支付残疾保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案一审案件受理费1150元,二审案件受理费4600元,合计4750元,由上诉人中国平安财产保险股份有限公司海南分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长张磊

审判员符敏秀

代理审判员周玲

二0一三年九月四日

书记员孟利伟

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